O que eu preciso saber sobre Pólipos e Hiperplasias de endométrio para a prova de Residência Médica?

23 de outubro, 2020
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O tema de Pólipos Uterinos ganhou algumas atualizações da Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. No post de hoje, conversaremos um pouco sobre essas mudanças, considerando o que já normalmente cai nas provas de Residência Médica para você ficar mais preparado e ter outra opção de estudo para mandar muito bem na prova. Vamos lá?

 

Texto baseado nas informações contidas no ebook da Medcel Talks: “Meta de Estudos – GO: Pólipos e hiperplasias de endométrio, o que mudou?”. O conteúdo do ebook é um resumo transcrito dos principais pontos elaborados pelo Dr. Jader Burtet no MedcelTalks. Baixe aqui o e-book. Para saber mais sobre o Dr. Jader, vá até o final da página.

 

Pólipos Endometriais

 

O que são e quais as principais características?

São proliferações teciduais que acontecem dentro do útero, em uma parte do endométrio e que são causados pelo estímulo estrogênico focal. Não se sabe qual o gatilho para que ocorra, mas algumas glândulas endometriais respondem anormalmente ao estímulo estrogênico, o que acaba fazendo essa proliferação digitiforme que é o pólipo.

Na maioria das vezes, essa proliferação é benigna e pode ser pediculado. Em alguns casos raros, pode evoluir para uma hiperplasia com atipias ou para um câncer de endométrio (chances de malignizar: de 0,5% a 3%).

Normalmente é assintomático, sendo detectados apenas em exames de rotina. Na histeroscopia, é possível enxergar uma espécie de “língua” no interior da cavidade uterina. Os pólipos podem provocar alguns sintomas como sangramento uterino anormal durante e entre as menstruações; sangramento após relações sexuais e até mesmo infertilidade.

 

Diagnóstico de pólipos

Para diagnosticar, deve-se fazer um ultrassom para enxergar algum pólipo dentro do útero, porém, o diagnóstico definitivo será somente por meio da histeroscopia.

 

Quando é necessário retirar os pólipos?

Avalia-se os aspectos:

Pólipo Sintomático: se está sangrando e tem uma imagem no ultrassom sugestiva de pólipo, deve-se fazer a histeroscopia. Quando for realmente um pólipo, deve-se tirar por meio da polipectomia histeroscópica ou histeroscopia cirúrgica.

Pólipo sem sangramento: quando há a presença de um pólipo no útero com mais de 1,5 milímetros, a indicação para remoção. De acordo com a FEBRASGO, um dos principais preditores de risco de malignização é o tamanho do pólipo.

Pólipo menor que 1,5 milímetros e assintomático: retira-se apenas quando existe outros fatores de risco associados, que possam, futuramente, aumentar a chance de ocorrência de um câncer de endométrio.

 

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Fatores de risco para câncer de endométrio

Obesidade; Ampla janela estrogênica (menarca precoce e menopausa tardia); Nuligestação; Uso de tamoxifeno; Terapia hormonal com estrogênio isolado; Anovulação crônica; Diabetes; Hipertensão; Síndrome de Lynch; Status pós menopausa.

 

Pólipos na menopausa

Os pólipos endometriais raramente sofrem transformação maligna, mas, quando ocorre, é quase sempre em mulheres na pós-menopausa. Por isso a menopausa é um fator que merece atenção nestes contextos. Se a paciente está no grupo de “pós-menopausa” a recomendação é que o pólipo seja removido, independente do tamanho, pois ela está no grupo de risco para câncer de endométrio.

Já́ na pré́-menopausa, se o pólipo for pequeno, e se não tiver nenhum outro fator de risco associado, pode-se observar a paciente sem a necessidade de uma polipectomia histeroscópica.

 

Pílula anticoncepcional não aumenta o risco de pólipo

De acordo com um estudo dinamarquês, detectou-se uma prevalência menor de pólipos em usuárias de anticoncepcionais hormonais, o que pode indicar que o anticoncepcional parece ser um fator de proteção para pólipo endometrial. É o estrogênio endógeno que aumenta o risco de pólipo, e não o estrogênio sintético.

 

Pólipo cervical

É o que se origina dentro do canal endocervical, podendo fazer uma pequena protuberância para fora, podem causar sangramento provocado por relação sexual. Neste caso, deve-se remover o pólipo. Quando ele está bem para fora, basta pegar uma pinça de Allis e girar, no ambulatório. Agora, caso o pólipo for um que tenha uma base mais séssil, mais difícil, deve-se tirar por histeroscopia. Em pacientes assintomáticas, não é necessário tirar, pois o pólipo endocervical não tem relação com câncer.

 

Hiperplasias de Endométrio

 

O que é e qual a causa?

É causada só por estímulo de estrogênio, sem a proteção da progesterona. O estímulo estrogênico provoca o crescimento do endométrio, mas sem a ação da progesterona, o endométrio cresce desenfreadamente, já que é o hormônio protetor e serve para causar efeito antiproliferativo no endométrio.

Nas pacientes em que o estímulo estrogênico é constante e que não existe ação da progesterona, o endométrio fica hiperplásico, cresce e fica espesso. A isso, damos o nome de hiperplasia endometrial e é muito comum de ocorrer em pacientes que não ovulam ou que possuem excesso de estrogênio.

 

Pacientes cronicamente anovulatórias

As mulheres que são anovulatórias, são pacientes que não têm produção de progesterona endógena, sendo assim, o endométrio prolifera muito, até fazer uma hiperplasia. Por isso, é necessário tratar pacientes que têm a síndrome dos ovários policísticos, que precisam fazer o tratamento, porque tem risco de evoluir para hiperplasia e câncer. Os fatores de risco para hiperplasia de endométrio são os mesmos do câncer endometrial invasor.

 

Diagnóstico de hiperplasia

É necessário solicitar um ultrassom transvaginal para a paciente. Quando uma paciente pós menopausa, o ponto de corte da espessura endometrial é de até 4 mm em algumas bibliografias, ou até 5 mm em outras. Para diagnóstico definitivo, deve-se fazer a histeroscopia, olhar a cavidade uterina por dentro e fazer a biópsia para saber se há ou não hiperplasia.

 

Diferenciação das hiperplasias

Para simplificar, a FEBRASGO divide entre hiperplasias sem e com atipias.

 

Controle e acompanhamento

Para controle, a paciente deve fazer um ultrassom 6 meses depois de ter iniciado o tratamento. Ou seja, se ela inseriu um sistema intrauterino liberador de levonorgestrel ou está tomando progesterona via oral, deverá fazer o ultrassom 6 meses depois. Mas se a escolha for pela progesterona via oral, o ideal é que o médico controle essa paciente com biópsia de endométrio. Não só́ com ultrassom, mas recomenda-se que repita a histeroscopia e faça uma nova biópsia de endométrio depois de 6 meses tomando progesterona oral.

O tratamento deve ser continuado por mais 6 meses e novamente essa paciente será́ avaliada depois de 1 ano. Caso ela esteja usando o sistema intrauterino liberador de levonorgestrel e esteja adaptada, basta avaliar com ultrassom e deixar como está.

Mas se a paciente está tomando progesterona via oral, fez uma histeroscopia 6 meses depois, fez a biópsia do endométrio e o endométrio está normal, não tinha mais hiperplasia, novamente depois de 6 meses deve-se repetir a histeroscopia e biopsar esse endométrio de novo. Se o endométrio estiver normal, isso quer dizer que essa paciente tem duas biópsias negativas. Neste contexto a paciente não precisa mais fazer o tratamento e a consideramos como tratada.

 

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Sobre o Professor Jader Burtet:

 

Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). Residência Médica em Mastologia, Ginecologia e Obstetrícia pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS). Preceptor da Residência Médica de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Materno-infantil Presidente Vargas, de Porto Alegre.

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