Residência médica na prática: Câncer de mama

03 de novembro, 2020
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Texto produzido com apoio do professor da Medcel e Dr. Jader Burtet

 

No Brasil, o câncer de mama é a principal causa de morte por câncer entre as mulheres. De acordo com as estimativas do Instituto Nacional de Câncer (INCA), este é o segundo tipo de câncer mais frequente na população feminina no país, ficando atrás apenas do câncer de pele não melanoma.

 

A incidência aumenta com ao longo da vida, de 1:6.000 aos 30 anos, chegando a 1:8 aos 80 (dados estatísticos dos Estados Unidos. No Brasil, é de, aproximadamente, 1:20). Metade do risco durante toda a vida ocorre após os 50 anos.

 

O câncer de mama foi uma das doenças abordadas no quarto episódio da segunda temporada da série Residência Médica, da Medcel. A partir do caso da Giovana é possível entender mais sobre a doença e seu diagnóstico. A seguir, você conhece um pouco mais sobre o caso clínico abordado na série. Se quiser conferir o episódio e todos os materiais complementares, acesse a área do aluno e confira.

 

Rastreamento do câncer de mama

A mamografia é um dos principais exames para detectar o câncer de mama. De acordo com a recomendação do Ministério da Saúde, ele deve ser solicitado para pacientes de baixo risco de 50 a 69 anos de dois em dois anos. Já para pacientes de alto risco, o Ministério da Saúde diz que o exame deve ser realizado a partir dos 35 anos, anualmente.

 

Questão de prova: mas, afinal, quem são esses pacientes de alto risco?

 

– Pacientes com história familiar de 1º grau positiva antes dos 50 anos – quando acontece depois dessa idade, pode se tratar de um caso isolado e não ligado a mutação genética;

 

– Câncer de mama bilateral, ou seja, nas duas mamas em familiar de 1º grau em qualquer idade;

 

– Câncer de ovário em familiar de 1º grau, em qualquer idade, pois se trata do mesmo gene;

 

– Familiar masculino que teve câncer de mama – é raro, mas, normalmente, está associado com a mutação genética;

 

– Se a paciente já fez biópsia que indicou alguma lesão com marcador de risco para câncer de mama, como hiperplasia ductal com atipias ou carcinoma lobular in situ.

 

Questão de prova: Nódulos suspeitos

Outro ponto importante do diagnóstico é saber identificar na mamografia um nódulo suspeito. De acordo com o Prof. Dr. Jader Burtet, ginecologista e mastologista, a apresentação radiológica mais sugestiva de câncer de mama é o nódulo espiculado. O padrão espiculado ocorre pela reação desmoplásica que ocorre nas margens do nódulo.

 

O câncer pode se manifestar também por microcalcificações. As que são agrupadas, irregulares, heterogêneas, com densidade variável e distribuição linear podem indicar suspeita de câncer de mama. A característica que mais aumenta a suspeita de câncer de mama é o pleomorfismo, ou seja, quando as calcificações formam desenhos similares a letras.

 

Ao identificar uma dessas duas imagens características de câncer – o nódulo espiculado ou microcalcificações – é preciso realizar amostragem histológica para confirmar o diagnóstico de câncer de mama.

 

Classificação de sistema BI-RADS

A classificação do sistema BI-RADS é fundamental para questões de prova, já que é indicado em todo laudo de mamografia. Conheça a classificação e inclua esse tópico no seu plano de estudos:

 

No caso da classificação 6, o Dr, Jader Burtet ressalta que, por mais curioso que seja realizar a mamografia depois da biópsia, isso normalmente acontece quando o médico indica a quimioterapia neoadjuvante. Ou seja, se o médico indica o tratamento oncológico antes do cirúrgico, a mamografia será útil para acompanhar a regressão radiológica do tumor. Nesses casos, o BI-RADS sempre será 6.

 

Teste genético

O teste genético identifica se há algum tipo de mutação nos genes supressores tumorais BRCA 1 e BRCA 2 ou outros. Essas mutações, normalmente, passam de geração para geração. O risco associado, no entanto, está relacionado com a idade que a familiar de primeiro grau tinha quando descobriu o câncer de mama. Se foi com menos de 50 anos, é importante avaliar se a família tem a mutação em um dos genes ou em outros.

 

Em familiares de primeiro grau com câncer em idade superior a 50 anos, a chance de ser esporádico é maior. Por conta disso, não há necessidade de realizar o teste genético.

 

A primeira conduta antes de realizar o teste é perguntar para a paciente se ela sabe o que faria frente a um resultado positivo. Existem duas opções:

 

– Manter acompanhamento mais rigoroso anualmente. Alguns protocolos indicam a ressonância magnética como melhor exame para rastreamento da paciente com a mutação;

 

– Oferecer a conduta radical por meio de cirurgia redutora de risco: mastectomia bilateral. A reconstrução é feita na mesma hora, no centro cirúrgico.

 

Se a paciente optaria apenas o acompanhamento, talvez deva-se discutir o real benefício de realizar o teste, já que a conduta conservadora seria realizada da mesma forma. A decisão por qualquer um dos caminhos, no entanto, é da paciente. Por isso, o médico deve informar, dar as opções, mas deixá-la livre para decidir.

 

Protocolo SPIKES

Um médico não pode lidar com pacientes de forma fria. Ele deve ter compaixão e se colocar no lugar do paciente ao dar más notícias. E o Protocolo SPIKES é o guia para agir nesse momento da melhor maneira.

 

No caso do diagnóstico de câncer, a primeira coisa a ser feita é se preparar, ou seja, pensar no que vai ser dito ao paciente e em qual ambiente isso será feito. O local deve ser calmo e tranquilo. O médico deve, ainda, ter uma percepção do paciente e entender o quanto ele já sabe sobre o diagnóstico.

 

O paciente deve ser convidado para o diálogo. Isso pode ser feito ao apresentar um contexto e começando, assim, uma conversa. Apenas depois dessa introdução a notícia deve ser dada.

 

Cada médico vai realizar o anúncio de forma única. O Dr. Jader Burtet, por exemplo, opta por não usar a palavra câncer, já que ela tem um impacto muito negativo para uma pessoa leiga. Por conta disso, ele usa a palavra tumor. Se a paciente perguntar se é um câncer de mama, o médico pode afirmar. Mas, o ideal é não usar essa palavra inicialmente.

 

Esse cuidado, no entanto, não pode ser feito de uma forma que isente a paciente do entendimento dos riscos associados ao tumor encontrado. O médico deve ter cuidado, mas dizer a verdade sempre, sem oferecer falsas esperanças.

 

A emoção é um dos pontos mais importantes do protocolo. Se a paciente se emociona é importante dar esse tempo de silêncio para que ela desabafe.

 

O último ponto do protocolo é sumarizar todas as informações e apresentar para a paciente o plano terapêutico.

 

Caso clínico: câncer de mama

A paciente Giovana, de 35 anos, procurou atendimento médico para realizar uma reprodução assistida com sua companheira. Como sua mãe teve câncer de mama aos 40 anos (no caso, ela realizou tratamento, mas veio a óbito dois anos depois) e sua irmã também teve câncer de mama aos 38 anos (ela realizou o tratamento e se recuperou), o médico solicitou exames complementares.

 

A mamografia indicou incidência de nódulo na mama direita com densidade maior que o parênquima mamário, irregular e com margens espiculadas que aparece em duas incidências: médio lateral e crânio caudal. Outro nódulo foi encontrado na mesma mama. Este, no entanto, tem margens regulares, formato oval, o que parece ser um nódulo inocente.

 

O exame apresentou classificação do sistema BI-RADS 5, o que reforça a necessidade de investigação, já que indica um percentual acima de 95% de risco de câncer de mama.

 

No exame clínico, foi possível perceber que o nódulo não é palpável, ou seja, é pequeno. A paciente também não tem linfonodos aumentados na axila.

 

O médico, então, solicitou biópsia de mama guiada por ultrassom. Por conta do histórico familiar, a paciente questionou se seria interessante realizar um exame genético. O Dr. Jader indicou a realização da investigação, mas com a seguinte ressalva: a paciente deve estar preparada para decidir o que fazer frente a um resultado positivo. Ela, então, opta por fazer o exame.

 

O resultado da biópsia indica carcinoma ductal Infiltrante, ou seja, a paciente está com câncer de mama. Por conta disso, a indicação é que ela se concentre no tratamento para, posteriormente, avaliar a possibilidade de engravidar.

 

Em relação ao teste genético, o resultado foi positivo para a mutação nos genes BRCA 1 e BRCA 2. Eles estão associados com câncer de mama, especialmente em pacientes jovens.

 

A partir desses resultados, o médico apresenta para a paciente duas possíveis condutas. O primeiro é a setorectomia com a pesquisa do linfonodo sentinela na mama direita. Este seria o tratamento cirúrgico inicial do câncer de mama que foi diagnosticado. O segundo é o caminho que visa o tratamento da doença e também considera a positividade para as mutações genéticas. Ele consiste na mastectomia à direita com pesquisa do linfonodo sentinela e mastectomia redutora de risco à esquerda. Por conta dos genes positivos, ela tem de 60% a 85% de chance de ter câncer de mama novamente ao longo da vida. Nesse procedimento, a reconstrução é realizada pela equipe de cirurgia plástica no mesmo momento. Ou seja, a paciente já sai da sala cirúrgica com as duas mamas reconstituídas.

 

No caso da Giovana, o ponto positivo é que se trata de um tumor pequeno, o diagnóstico foi precoce e isso indica uma boa possibilidade de tratamento. A decisão da melhor abordagem cirúrgica inicial compete ao médico e à paciente considerando eficácia do tratamento, prevenção, resultados estéticos e a necessidade de tratamentos subsequentes.

 

Sobre o Professor Jader Burtet

Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). Residência Médica em Mastologia, Ginecologia e Obstetrícia pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS). Preceptor da Residência Médica de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Materno-infantil Presidente Vargas, de Porto Alegre.

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